Solicitud de Evaluación o Consulta

  1.- Tema (Descripción de la tecnología, de la condición clínica y tipo de pacientes en la que se aplica):

  2.- El tema planteado está relacionado con el ámbito de:

Diagnóstico	Tratamiento
Prevención	Organización

  3.- Antecedentes o descripción de la situación actual:

  4.- En el caso de no existir acuerdo sobre las indicaciones de uso, describir brevemente la controversia o incertidumbre sobre el tema.

  5.- Características:

	-¿ Es éste un Procedimiento........
		novedoso (reciente aparición o nueva aplicación de técnica ya existente)
		en uso decreciente?
		en uso decreciente?
	- Valoración aproximada de la frecuencia de uso de la tecnología, por unidad de tiempo o por paciente.
	- Alternativas a las que sustituye o complementa.
	- Estimación del número de pacientes afectados
	- Seguridad del procedimiento y aceptación por los pacientes
	- Valoración aproximada de los costes (global, unitario, por acto, etc.)
	- Impacto potencial o real en aspectos organizativos, éticos, sociales o económicos.

Nombre del Solicitante:

Lugar de Trabajo:

Fecha:

Aceptar

Cláusula del artículo 5 LOPD para los formularios del fichero INVESTIGACIÓN, EVALUACIÓN SANITARIA Y DESARROLLO PROFESIONAL: En cumplimento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le comunica que los datos personales que Vd. aporta en este impreso serán incluidos en el fichero "Investigación, evaluación sanitaria y desarrollo profesional", bajo la responsabilidad de la Dirección de Investigación e Innovación Sanitaria del Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Su finalidad es la gestión de las solicitudes y seguimiento de las ayudas para docencia, formación e investigación convocadas por el Departamento de Salud, así como el seguimiento de la trayectoria científica de los individuos y de las actividades de formación de las entidades. Además, se utiliza para acreditar la formación continuada y gestionar áreas y líneas de investigación. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo bien un correo electrónico a la dirección osteba-san@ej-gv.es, o bien un escrito a la Dirección de Investigación e Innovación Sanitaria del Departamento de Salud del Gobierno Vasco, en C/ Donostia, nº 1. 01010 Vitoria - Gasteiz. En caso de que se incluyan datos de carácter personal referentes a personas físicas distintas de la que efectúa la solicitud, deberá, con carácter previo a su inclusión, informarles de lo contenido en los párrafos anteriores.